令和７年度八戸PTLS講習会【医師コース】申し込みフォーム

【開催日時】　令和７年８月２３日（土）　８：００～１８：００（予定）
【開催場所】　八戸市立市民病院　〒031-8555　青森県八戸市田向三丁目1番1号
【定　　員】　３０名
【受 講 料】　２０,０００円
【テキスト】「Primary－care　Trauma　Life　Support　元気になる外傷ケア」
　　　　　　　（出版：シービーアール　　監修：地域医療振興協会　　編集：箕輪良行・今明秀・林寛之）
　　　　　　　　テキストは、各自で事前購入してください。（事前学習は必須）

【申込締切】　令和７年５月３０日（金）１２：００　　　　　　　　
　　　　　　　＊定員を超える申込みがあった場合、期限前でも受付を終了させていただく場合があります
　　　　　　　　ので、予めご了承ください。
　　　　　　　＊受講の可否については申込時に登録されたメールアドレスにご連絡いたします。
【問合せ先】　八戸市立市民病院救命救急センター
　　　　　　　TEL ：0178-72-5111
お名前必須

記入例：八戸　太郎
　　　　＊姓・名の間に全角スペースを入れる。
ふりがな必須

記入例：はちのへ　たろう
　　　　＊姓・名の間に全角スペースを入れる。
所属（病院名等）必須

記入例：八戸市立市民病院
　　　　＊病院名等を記入。
所属部署必須

記入例：研修医、救命救急センターなど
　　　　＊研修医、所属の診療科名等を記入。
所属部署住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等

記入例：031-8555
　　　　青森県
　　　　八戸市
　　　　田向三丁目1番1号

　　　　＊郵便番号が個別番号の場合、住所検索は使用できませんので、直接、
　　　　　住所を入力ください。
　　　　　（個別番号：配達物数の多い大口事業所を表す個別の郵便番号）
　　　　＊住所検索で、「大字」、「字」は表示されませんので、直接、入力
　　　　　ください。
　　　　＊番地等の数字は半角で入力ください。
　　　　
所属部署電話番号必須
 -  - 
記入例：0178-72-5111
　　　　＊市外局番から半角数字で記入。
医師経験年数必須
 年目  
メールアドレス必須

確認用
＊携帯メールアドレス不可。
＊申込み完了後、上記メールアドレスに受付確認メールが送信されます。
緊急連絡先必須
 -  - 
記入例：090-0000-0000
　　　　＊受講者ご本人の携帯電話番号など、緊急時の連絡先を記入してください。
その他

＊何かご不明な点などありましたらご記入ください。